Interventi di Chirurgia Ginecologica a Firenze

Alcuni vantaggi della laparoscopia rispetto alla chirurgia tradizionale includono:

• Ospedalizzazione più breve

• Minore dolore e perdite di sangue post-operatorie

• Cicatrici meno evidenti

Questa procedura viene utilizzata dal Dr. Gordigiani anche a scopo terapeutico, ad esempio per:

• Rimozione dell’utero

• Eliminazione di fibromi/leiomiomi uterini

• Rimozione di una o entrambe le ovaie

• Rimozione di una o entrambe le tube di Falloppio

• Rimozione di cisti ovariche di qualsiasi tipo

La laparoscopia rappresenta un importante passo avanti nella chirurgia moderna, consentendo trattamenti efficaci con minor impatto sull’organismo.

La procedura chirurgica viene eseguita sotto anestesia spinale e solo in particolari casi in anestesia generale, con intubazione oro-tracheale. Sottili strumenti chirurgici e un laparoscopio (telecamera) vengono inseriti nell’addome attraverso microincisioni di diametro variabile da 5 a 15 mm. Durante l’intervento, la cavità addominale viene distesa mediante una miscela gassosa di CO2, che viene rapidamente riassorbita al termine dell’operazione. La durata dell’intervento varia a seconda della regione anatomica coinvolta. Come prassi standard per tutte le procedure chirurgiche, viene posizionato un accesso venoso per somministrare i farmaci necessari. Inoltre, viene inserito un catetere vescicale dopo la sedazione, il quale di solito viene rimosso poco dopo il risveglio, a meno che non vi siano specifiche esigenze cliniche per mantenerlo. Al termine dell’intervento, potrebbe essere necessario posizionare un drenaggio addominale e/o un sondino naso-gastrico, da rimuovere nei giorni successivi. Per alcune procedure sulle vie urinarie, potrebbe essere necessario posizionare uno stent ureterale (mono o bilaterale), un dispositivo interno che mantiene pervio l’uretere e non è visibile dall’esterno. Anche il momento della rimozione dello stent varia in base alle esigenze cliniche.

Le trasfusioni di sangue/plasma sono estremamente rare. Tuttavia, la struttura operatoria è dotata di una Terapia Intensiva Postoperatoria, con personale anestesiologico e infermieristico dedicato 24 ore su 24. Il ripristino dell’alimentazione normale nel periodo postoperatorio dipende dal ripristino fisiologico dell’attività intestinale ed è generalmente precoce, a meno che non si tratti di procedure dirette sulle anse intestinali, per le quali potrebbe essere necessario un intervallo temporale leggermente più lungo.

Nel caso in cui le condizioni cliniche lo permettano, si incoraggia la mobilizzazione precoce per favorire una ripresa postoperatoria più rapida. Di solito, la permanenza in ospedale, dal momento del ricovero alla dimissione, dura in media 48-72 ore, ma può estendersi fino a 7 giorni o più per interventi più complessi (come quelli che coinvolgono intestino, vie urinarie o vescica).

È comune avvertire una lieve sensazione di dolore in corrispondenza delle cicatrici cutanee, ma questa è generalmente di breve durata e può essere controllata con analgesici comuni. Inoltre, è frequente provare una dolenzia nella zona clavicolare, legata a un’irritazione del nervo frenico, anch’essa temporanea.

Nel periodo postoperatorio, la paziente potrebbe manifestare parestesie o ipoestesie cutanee, ovvero sensazioni soggettive di lieve alterazione della sensibilità cutanea (come “addormentamento”, formicolio o sensazione di calore), soprattutto nella zona addominale o agli arti inferiori (interno coscia). Questi effetti sono generalmente dovuti alla posizione assunta durante l’intervento e tendono a risolversi spontaneamente nella maggior parte dei casi entro alcuni giorni, anche se in rari casi possono persistere per alcune settimane."

Infertilità

Quando una paziente desidera una gravidanza ma incontra difficoltà nel concepimento, la laparoscopia può aiutare il medico a individuare e, talvolta, correggere la patologia coinvolta. Attraverso l’uso di un endoscopio, il chirurgo può verificare se le tube di Falloppio (attraverso cui passa l’uovo fecondato) sono pervie o meno. In particolare, la presenza di endometriosi pelvica o di aderenze non può essere valutata con altre metodiche. La fimbria, che è la porzione più distale della tuba e serve alla cattura dell’ovocita, può essere correttamente evidenziata solo tramite la laparoscopia.

Durante l’esame laparoscopico, oltre alla visualizzazione degli organi pelvici coinvolti nella funzione riproduttiva (utero, tube, ovaio, peritoneo), alcune procedure vengono eseguite di routine, mentre altre solo se necessarie.

In particolare, la cromosalpingoscopia viene sempre eseguita. Consiste nell’iniettare, attraverso il canale cervicale e dalla via vaginale, un colorante vitale (blue di metilene). Si osserva il riempimento delle tube e il passaggio attraverso le fimbrie nel peritoneo. Questo test verifica la pervietà tubarica.

In casi estremi, nelle donne già candidate a tecniche di medicina della riproduzione (FIVET/ICSI), in cui la patologia ha compromesso in modo irreversibile la funzionalità tubarica, vi è l’indicazione assoluta alla asportazione di una o entrambe le tube (salpingectomia).

Patologie Annessiali

La laparoscopia può essere utilizzata per trattamenti conservativi o demolitivi riguardanti le patologie annessiali:

Trattamento conservativo:

• Biopsia ovarica

• Drilling ovarico

• Enucleazione di cisti ovariche o tubariche

• Enucleazione di cisti paraovariche o paratubariche

• Asportazione conservativa di gravidanza extrauterina

• Asportazione di fibromi ovarici

• Lisi di aderenze periovariche o peritubariche

• Trattamento di idrosactosalpinge o PID

• Drenaggio o asportazione di ascesso tuboovarico

Trattamento demolitivo 

• Ovariectomia 

• Salpingectomia 

• Salpingectomia per gravidanza extrauterina 

• Annessiectomia

Endometriosi: Una Prospettiva Chirurgica

• L’endometriosi rappresenta una delle migliori indicazioni per la laparoscopia chirurgica. Questa tecnica può trattare con successo casi di endometriosi di varia gravità, comprese le cisti endometriosiche o i noduli di dimensioni considerevoli.

• L’endometriosi è una malattia enigmatica che colpisce milioni di donne in età riproduttiva (3-10%) in tutto il mondo. Sebbene sia rara prima del menarca, tende a diminuire significativamente dopo la menopausa.

• Il termine “endometriosi” deriva dalla parola “endometrio”, che è il tessuto che riveste la superficie interna dell’utero. Durante il ciclo mestruale, l’endometrio cresce e successivamente si sfalda.

• Nell’endometriosi, il tessuto endometriale, identico a livello istologico a quello dell’endometrio, si localizza al di fuori dell’utero in altre parti del corpo. Queste lesioni possono assumere la forma di cisti, noduli, lesioni, impianti o escrescenze. Le sedi più comuni includono la pelvi, coinvolgendo ovaie, tube, legamenti uterini, l’area tra la vagina e il retto, la superficie esterna dell’utero e il tessuto di rivestimento della cavità addominale (peritoneo). Talvolta, queste lesioni si trovano anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull’intestino tenue o sul rettosigma, vicino agli ureteri, sulla vescica, nella vagina, sulla cervice e sulla vulva.

• Analogamente al rivestimento dell’utero, le lesioni endometriosiche sono generalmente sensibili agli ormoni del ciclo mestruale. Ogni mese, si sviluppano, si sfaldano e causano sanguinamento. Tuttavia, in questi casi, il tessuto endometriale non può fuoriuscire dal corpo, determinando un sanguinamento interno. Ciò porta a alterazioni del sangue e del tessuto sfaldato dalle lesioni, infiammazione delle aree circostanti e formazione di tessuto cicatriziale.

Complicanze e Sintomi dell’Endometriosi

L’endometriosi può portare a diverse complicanze, tra cui:

1. Rottura delle lesioni: Questo può causare la diffusione dell’endometriosi ad altre aree.

2. Formazione di aderenze: Queste possono causare dolore e limitare la funzionalità degli organi coinvolti.

3. Sanguinamento: Le lesioni endometriosiche possono sanguinare, causando ulteriore infiammazione e dolore.

4. Ostruzione intestinale: Se l’endometriosi si localizza nell’intestino, può causare ostruzione.

5. Disturbi urinari: L’endometriosi vicino all’uretere o alla vescica può influenzare la minzione.

I sintomi più comuni  dell’endometriosi includono:

• Dismenorrea: Dolore prima e durante le mestruazioni.

• Dispareunia: Dolore durante i rapporti sessuali.

• Dischezia: Dolore durante la defecazione.

• Diarrea e/o stitichezza.

• Disuria: Dolore alla minzione.

• Dolore pelvico cronico.

• Ematochezia/rettorragia: Sanguinamento nelle feci.

• Ematuria: Sanguinamento nelle urine.

• Nausea/vomito.

• Irregolarità mestruali.

Alcune donne con endometriosi possono essere asintomatiche, ma l’infertilità colpisce circa il 30-40% delle donne con questa condizione. L’intensità del dolore non è sempre correlata alle dimensioni delle lesioni. Le prostaglandine, sostanze coinvolte nei processi infiammatori, spesso contribuiscono ai sintomi dell’endometriosi. La stadiazione della malattia viene eseguita durante l’intervento chirurgico e prevede quattro stadi secondo la classificazione dell’American Fertility Society (rAFS).

Stadi dell’Endometriosi e Miomectomia

L’endometriosi si presenta in diversi stadi, ognuno con caratteristiche specifiche:

1. Stadio I  (malattia minima): Si osservano focolai endometriosici isolati, che aderiscono all’esterno della parete uterina, alle tube e alle ovaie.

2. Stadio II (malattia lieve): Non sempre vi è una correlazione tra l’entità dei disturbi e il grado di gravità dell’endometriosi. Anche pochi focolai endometriosici possono causare forti dolori.

3. Stadio III (malattia moderata): Nelle ovaie possono formarsi cisti contenenti sangue mestruale. Queste cisti, quando incise durante un intervento, rilasciano una massa viscosa di colore brunastro, da cui il nome “cisti cioccolato”. In questa fase, le aderenze e i noduli endometriosici possono essere presenti.

4. Stadio IV  (malattia severa): In questa fase, i sanguinamenti ciclici del focolaio endometriosico causano irritazione continua del peritoneo. Ciò porta alla formazione di cicatrici (aderenze) e noduli endometriosici che possono penetrare negli organi e nelle strutture adiacenti, come intestino, vescica, ureteri e vagina. Nella forma severa, spesso vi è il coinvolgimento del setto retto-vaginale. Tuttavia, è possibile che un’endometriosi marcata non causi alcun dolore.

Miomi Uterini: Il mioma è una massa benigna di tessuto fibro-muscolare che può svilupparsi sulla superficie esterna o all’interno dell’utero. 

Miomectomia:  La miomectomia, ovvero l’asportazione di uno o più fibromi, è un intervento chirurgico conservativo che mira a ripristinare l’integrità anatomica e funzionale dell’utero. Durante la miomectomia, i fibromi vengono rimossi, consentendo una migliore qualità di vita per le pazienti.

La rimozione dei fibromi uterini, noti anche come miomi o noduli fibromiomatosi, avviene scollando la capsula che li delimita chiaramente dal tessuto circostante. Questa capsula consente spesso un’asportazione agevole. Per rimuovere i fibromi dalla cavità addominale, si utilizza uno strumento specifico chiamato “morcellatore”, che tritura i miomi e permette la loro asportazione attraverso piccole incisioni cutanee. In alcuni casi, l’intervento richiede un’incisione cutanea più ampia, ma per noduli di grosse dimensioni, può essere necessaria un’incisione più alta, posizionata qualche centimetro al di sopra dell’ombelico.

La grandezza, il numero e la posizione dei fibromi possono influenzare la difficoltà dell’intervento. La miomectomia, che preserva l’utero, è preferibile all’isterectomia (asportazione completa dell’utero) nelle donne giovani, consentendo la possibilità di gravidanza futura. 

L’intervento può essere eseguito in due modalità principali:

1. Miomectomia laparotomica: con un’incisione sull’addome, utilizzata per fibromi di grandi dimensioni o numerosi.

2. Miomectomia laparoscopica: con 3 piccole incisioni di circa 5 mm sull’addome, preferibile per neoformazioni di dimensioni ridotte.

Il decorso post-operatorio varia a seconda della tecnica utilizzata e della soggettività della paziente, ma è importante evitare sforzi eccessivi nelle settimane successive all’operazione

Isterectomia Laparoscopica e Aderenze Pelviche

• L’isterectomia laparoscopica è un intervento chirurgico che consente la rimozione completa dell’utero, e se necessario, anche delle ovaie e delle tube. Questa procedura viene eseguita attraverso quattro piccole incisioni nell’addome, riducendo il dolore post-operatorio, accelerando la ripresa e migliorando l’aspetto estetico.

• Durante l’isterectomia laparoscopica, viene utilizzato un manipolatore uterino appositamente progettato. Questo strumento presenta dimensioni maggiori e una serie di valvole siliconiche per garantire la disconnessione dell’utero senza perdere la pressione di gas all’interno dell’addome, che altrimenti fuoriuscirebbe attraverso la vagina. Una volta deconnesso laparoscopicamente, l’utero viene asportato per via vaginale e la cupola della vagina viene chiusa con sutura continua. In alcuni casi, l’intervento può richiedere un’incisione più ampia, posizionata qualche centimetro al di sopra dell’ombelico.

• L’isterectomia può essere associata ad altri interventi, come la riparazione dei difetti del pavimento pelvico (come cistocele, uretrocele e rettocele) o la prevenzione del prolasso della cupola vaginale. Questi interventi vengono eseguiti per risolvere disturbi legati alla struttura pelvica. In caso di uteri di grosse dimensioni, l’incisione può essere più alta, ma sempre attentamente pianificata per garantire il miglior risultato.

• Aderenze Pelviche: Le aderenze peritoneali rappresentano una delle principali cause di sindromi dolorose addominali subocclusive ed occlusive. Queste condizioni richiedono spesso interventi chirurgici multipli e possono avere un impatto significativo sulla morbilità e mortalità. L’aumento dei pazienti con sindrome aderenziale è correlato all’aumento della vita media e della sopravvivenza dopo interventi chirurgici per neoplasie addominali. Le tecniche laparoscopiche hanno rivoluzionato il trattamento delle aderenze, offrendo risultati positivi e riducendo il rischio di formazione di nuove aderenze.

Sindrome Aderenziale e Laparoscopia: Una Prospettiva Clinica

• L’aumento dei pazienti con sindrome aderenziale è correlato all’incremento della vita media e della sopravvivenza dopo interventi chirurgici per tumori addominali. In passato, la sindrome aderenziale sintomatica veniva trattata tramite laparotomia (incisione tradizionale dell’addome). Tuttavia, questa procedura poteva innescare nuovamente il meccanismo fisiopatologico responsabile della formazione delle aderenze. Fortunatamente, la diffusione delle tecniche laparoscopiche ha rivoluzionato il trattamento delle aderenze, offrendo risultati positivi e riducendo il rischio di formazione di nuove aderenze.

• L’approccio laparoscopico consente una visione diretta all’interno della cavità peritoneale, sia a scopo diagnostico che terapeutico. Questa tecnica migliora la qualità di vita del paziente e offre risultati eccellenti. 

• A volte, per valutare la presenza di aderenze, può essere necessario effettuare un ingresso nell’addome due dita al di sotto dell’arcata costale sinistra lungo la sua linea mediana (Punto di Palmer). Successivamente, si controlla la presenza di aderenze al di sotto dell’ombelico e, solo sotto controllo visivo, si inserisce il trocar ottico.

Difetti del Pavimento Pelvico e Trattamenti

• La perdita involontaria di urina (incontinenza) è un problema personale e sociale. Per diagnosticare l’incontinenza da sforzo, si invita la paziente a tossire diverse volte con la vescica piena. Questa forma di incontinenza, chiamata stress incontinence, va distinta dall’incontinenza da urgenza, che è causata dall’iperattività del muscolo detrusore della vescica. L’incontinenza da urgenza è più comune nelle donne anziane e può beneficiare di trattamenti farmacologici e comportamentali.

• La stress incontinence, soprattutto se associata a prolasso degli organi pelvici, richiede spesso un trattamento chirurgico. Fino a qualche anno fa, la procedura classica per la stress incontinence era la colporrafia anteriore (plastica). Tuttavia, questa tecnica ha una bassa percentuale di successo a lungo termine. Altri metodi sono stati proposti, tra cui la colposospensione secondo Burch. Questo intervento, relativamente semplice e che non richiede l’isterectomia, offre risultati duraturi.

• La colposospensione secondo Burch può anche correggere il prolasso vescico-uretrale associato all’incontinenza urinaria. Le forme miste di incontinenza urinaria (stress incontinence associata all’urgenza incontinence) richiedono uno studio caso per caso per determinare la terapia più efficace e sicura.

• L’intervento di Sling per via vaginale, noto anche come T.V.T. (Tension-free trans-Vaginal Tape) o T.O.T. (Trans-Obturatorial Tape), è una procedura chirurgica mini-invasiva utilizzata per trattare l’incontinenza urinaria da sforzo nelle donne. In questa tecnica, una bendarella sintetica viene posizionata intorno all’uretra per garantire la continenza durante gli sforzi come la tosse o la corsa.

• La promontofissazione laparoscopica è un altro intervento che mira a correggere il prolasso uterino o della cupola vaginale. In questa procedura, la cupola vaginale viene sospesa e fissata ai legamenti utero-sacrali.

• La colposospensione laparoscopica sec. Mc Call è un’altra tecnica chirurgica utilizzata per correggere il prolasso vaginale. Si tratta di una sospensione della cupola vaginale sui legamenti utero-sacrali e l’obliterazione del cavo del Douglas.

• Infine, la riparazione laparoscopica del difetto laterale del cistocele (Paravaginal repair) e la riparazione laparoscopica del rettocele sono procedure che affrontano specifici problemi di prolasso vaginale e sono eseguite attraverso l’approccio laparoscopico.